VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
(Kişisel Veri Sahibi Tarafından Veri Sorumlusuna Yapılacak Başvurulara İlişkin)
  1.  GENEL
  1. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. ve 13’üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvurularınızı değerlendirebilmek ve çözüme kavuşturmak adına işbu Başvuru Formu UMUT VAKFI tarafından hazırlanmıştır.
        
         Başvuru Yöntemi		   Başvurunun Yapılacağı Adres Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
 
Şahsen Başvuru (Başvuru Sahibinin Kimliğini Tevsik Edici Belge İle Doğrudan Başvurması) Şahsen başvuru durumunda kimlik ibrazı ve teyidi ile beraber bu formu doldurarak, ıslak imzalı olarak başvuru yapılması. Yıldız Posta Caddesi, 52/1 
Esentepe 34340 İstanbul - Türkiye		 Zarfın Üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
Yazılı Posta ile Başvuru (İmza Beyannamesi) Noter onaylı imza sirküsü ile beraber kapalı zarf ile bu form doldurularak ve ıslak imza ile imzalanarak başvuru yapılması Yıldız Posta Caddesi, 52/1 
Esentepe 34340 İstanbul - Türkiye		 Kapalı zarf ile verilecektir. Posta zarfı üzerinde “Kişisel Verileri Koruma Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.
Noter Vasıtasıyla Noter üzerinden yazılı Yıldız Posta Caddesi, 52/1 
Esentepe 34340 İstanbul - Türkiye		 Tebligat Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
“Güvenli Elektronik İmza” İle İmzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (Kep) Yoluyla    
vakif@umut.org.tr         
 		 E-postanın Konu Kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.
 
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’nci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin vakfımıza ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız işbu başvuru formundaki seçiminize göre Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda vakfımız tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda vakfımızın kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.
 
  1. KİMLİK BİLGİLERİ
Ad Soyad                                            :
TC Kimlik Numarası                        :
Adres                                                   :
Cep Telefonu                                    :
E posta                                 :
Vakfımız ile olan ilişkiniz             :       
 

             Üye
 

             Çalışan
 

              İş ortağı

   Diğer    ………………………………………
Vakfımız içinde iletişimde olduğunuz birim: ………….
 
Konu: ………………………………..
 

Eski Çalışanım
 
Çalıştığım yıllar: …………………………
 

             İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı
 
Tarih: …………………..


              Diğer
 
………………………………………..		  

             Üçüncü kişi firma çalışanıyım.
 
Çalıştığım firma/pozisyon: …………………. …………………………………………………………….
 
  1.  BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ
  KONU SEÇİMİNİZ
1 Vakfınız nezdinde kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
2 Vakfınız nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, işleme faaliyetiniz hakkında bilgi talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1-b
3 Vakfınız nezdinde kişisel verilerim işleniyorsa, veri işleme faaliyetlerinizin amacını ve bu amacına uygun yürütülüp yürütülmediği hususunda bilgi almak istiyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1-c
4 Kişisel verilerim yurtiçinde ve yurtdışında üçüncü kişiler ile aktarılıyor mu? Aktarılıyor ise üçüncü kişiler hakkında bilgi talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1-ç
5 Kişisel verilerimin vakfınız nezdinde eksik veya yanlış olarak işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1-d
Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgah gibi)

 
Düzeltilecek veri;
6 Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünüyorum bu doğrultuda kişisel verilerimin;
  1. Silinmesini talep ediyorum.
 
  1. Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1-e
 
(Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığına ilişkin açıklayıcı bilgi/belge vakfımıza iletilmelidir.)		 Sadece bir kutu işaretlenebilir
7 Kişisel verilerim Vakfınız nezdinde eksik veya yanlış işleniyora (Talep 5) kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini istiyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md. 11/1-f
Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgah gibi)
 

 
 
Düzeltilecek veri;
8 Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu bağlamda kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;
      a) Silinmesini talep ediyorum.
 

 
    
 b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1-f
 
 
9 Vakfınız tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi neticesinde aleyhime doğan bu sonuca itiraz ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1-g
Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu "Seçiminiz" alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.

 
Analiz sonucu ortaya çıkan veri;
10 Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradığım zararın tazmini talep ediyorum.
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1-h
Kanuna aykırılığa konu olan hususu "Seçiminiz" alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi)
 

 
Kanuna aykırılık teşkil eden husus;
 
Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: …………………………………………………………………….………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………………….………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………………….………………………………….………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….…………………………………………..
Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:
Başvuruma ilişkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Başvuruma ilişkin sonucun adresime posta ile gönderilmesini istiyorum.
Talepleriniz UMUT VAKFI tarafından ücretsiz sonuçlandırılacak olup, cevaplama sürecinin ayrıca bir maliyet doğurması halinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.
 
  1. VERİ SAHİBİ BEYANI
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Vakfınıze yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğunu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Vakfınız tarafından işlenmesine izin veriyorum.
Veri Sahibi
Adı Soyadı ....................................
Başvuru Tarihi ....................................
İmza ..................................